新型コロナウイルス感染症拡大防止の為に、郵送による提出のご協力をお願い申し上げます。
障がい福祉サービス支給期間が1年超過の決定者です。
所得区分 | 世帯の収入状況 | 負担上限月額 |
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一般 2 | 市町村民税課税世帯 (下記以外の世帯) |
37,200円 |
一般 1 | 市町村民税課税世帯(※) (グループホーム等利用者 20歳以上の施設入所者 は除きます) |
9,300円 |
低所得 2 | 市町村民税非課税世帯 (年間収入が80万円超えのもの) |
0円 |
低所得 1 | 市町村民税非課税世帯 (年間収入が80万円以下のもの) |
0円 |
生活保護 | 生活保護受給世帯 | 0円 |
【18歳以上の障がい者(18歳・19歳の施設入所者を除く)の世帯の範囲】
当該障がい者及び配偶者(配偶者がいない場合は、当該障がい者のみです)。
※ 市町村民税所得割額が16万円未満(障がい児及び20歳未満の施設入所者は、28万円未満)のもの。
No | 書類名 | 発行場所 |
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1 | 印鑑(認印) | |
2 | マイナンバーカード又は個人番号が記載された住民票の写し | |
3 | 福祉サービス受給者証(水色) | |
4 | 障害者手帳の写し | |
5 | 健康保険被保険者証及び健康保険限度額適用認定証の写し (※ 療養介護の利用者のみ) |
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6 | 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 | 添付ファイル参照 |
7 | 世帯状況・収入・資産等申告書 | 添付ファイル参照 |
8 | 同意書 | 添付ファイル参照 |
9 | 委任状 (※ 申請者が来庁できない場合のみ) |
添付ファイル参照 |
10 | 委任状を作成できない申立書 (※ 申請者が委任状を作成できない場合のみ) |
添付ファイル参照 |
11 | 令和2年度所得課税証明書(世帯分) (※ 今年1月1日時点で町外に居住していた方のみ) |
1月1日に在住の 市町村役場税務課 |
12 | 令和元年納付分の租税額及び社会保険料額が確認できるもの | 納付先 |
13 | 令和元年受給分の年金額及び手当額が確認できるもの | 年金事務所 |
14 | 令和元年収入分の工賃及び就労収入等の源泉徴収票 (※ 工賃及び就労収入がある方のみ) |
就労先 |
15 | グループホームの家賃証明書 (※ グループホームの利用者のみ) |
グループホーム |
16 | 被保護証明書 (※ 生活保護の受給者のみ) |
福祉事務所 |
※ 申請者本人以外の方が発行場所で必要書類を受け取る場合は、委任状等が必要になることがありますので、事前確認してください。
※ 書類に不備がある場合は、受付ができません。
※ 来庁で提出する場合は、No.6~No.8の書類は、予めご記入をお願いします。
※ 来庁で提出する場合は、No.9とNo.10は、どちらか1通の提出となります。
※ 郵送で提出する場合は、No.9の代理人欄は「郵送」と記入して同封してください。
※ No.11の内容は、令和元年分の収入状況等です。
※ No.12は領収証書、No.13は通帳等で対応可能です。
申請書・申告書・同意書・委任状・委任状を作成できない申立書【PDF:350KB】
申請書・申告書・同意書・委任状・委任状を作成できない申立書(記入例)【PDF:380KB】
西原町役場 福祉部 健康支援課
障がい支援係 TEL:098-945-5013